همه چیز خوب نیست
سلامت عمومی در هند فرزند ناخلف سیاست‌گذاری است، جایی که مراقبت‌های خصوصی تمام توجه را به خود جلب می‌کند. دولت باید آن را به عنوان یک حق، نه یک تجارت ببیند.
نویسنده: «واندانا پرساد» یک متخصص بهداشت عمومی است که سه دهه درگیر مداخلات سطح سیاست‌گذاری در جامعه است.
هند به عنوان یک ملت و به عنوان یک جمعیت، با همسایگان جنوبی و جنوب شرقی آسیایی خود میراث بار سنگین بهداشت عمومی را که توسط گذشته تاریخی مشترک شکل گرفته است، به اشتراک می‌گذارد. عوامل اساسی فقر و ناامنی غذایی، همراه با تبعیض بسیار قابل توجه علیه زنان، در هسته مشکلات بهداشت عمومی منطقه قرار دارند.
هند به عنوان یک کشور تازه مستقل، با بیان منصفانه سیاست‌های بهداشت عمومی و برنامه‌هایی برای پاسخگویی به نیازهای فوری بهداشتی جمعیت ظهور کرد. این امر با نقشه‌های راهی که در کمیته‌های مختلف مانند کمیته بور در سال ۱۹۴۶ و چندین کمیته دیگر پس از آن تدوین شد، منجر به گروه کارشناسی ارشد برنامه‌ریزی (HLEG) کمیسیون برنامه‌ریزی در سال ۲۰۱۰ شد. این کمیته‌ها ساختار سلسله مراتبی سیستم بهداشت عمومی را که تا به امروز وجود دارد، تدوین کردند. بر پیشگیری از بیماری و ارتقای سلامت علاوه بر تلاش‌های درمانی تأکید مساوی داشته و بر اهمیت حیاتی عوامل اجتماعی سلامت تأکید کرد. فراخوان واضح برای«سلامت برای همه» که در کنفرانس آلماتا در سال ۱۹۷۸ (در قزاقستان کنونی) مطرح شد، سلامت را بیشتر به عنوان یک حق اساسی تقویت کرد، اولویت را به مراقبت‌های اولیه بهداشتی جامع داد و مراقبت‌های بهداشتی را به عنوان مسئولیت اصلی دولت‌ها تثبیت کرد. این، همانطور که درک شد، نیازمند تحولات ساختاری و سیستمی عظیم و اختصاص منابع مالی و انسانی بسیار مورد نیاز بود.
هند اکنون به نزدیک ۷۸ سال استقلال نزدیک می‌شود. این مقاله برخی از روندها و تحولات سیاست‌های بهداشت عمومی از دهه ۱۹۸۰ تا به امروز و جایگاه کشور در رابطه با هدف توسعه پایدار (SDG) ۳ را که تا سال ۲۰۳۰ هدف آن «سلامت و رفاه خوب» است، بررسی می‌کند.
در این هدف فراگیر، شکی نیست که در تمام زمینه‌های مربوط به مرگ و میر مادران و کودکان و کنترل بیماری‌های عفونی (SDG ۳.۱، ۳.۲ و ۳.۳) دستاوردهایی حاصل شده است. اگر کسی به برخی از شاخص‌های خلاصه نگاه کند که به طور کلی بازتابی از پایه پیچیده‌ای از عوامل تعیین‌کننده و مداخلات هستند، تخمین زده می‌شود که نسبت مرگ و میر مادران از حدود ۳۹۸ در هر ۱۰۰هزار تولد زنده در اواخر دهه ۱۹۷۰ به حدود ۹۹ در هر ۱۰۰هزار تولد زنده در سال ۲۰۲۰ کاهش یافته است.
به طور مشابه، روند سوء تغذیه کودکان کاهش کوتاهی قد از ۵۱.۹ درصد به ۳۴.۱ درصد را نشان می‌دهد در حالی که شیوع کودکان کم وزن از ۴۵.۸ درصد به ۲۹.۴ درصد بین نظرسنجی ملی سلامت خانواده ۱ (۱۹۹۲-۹۳) و NFHS ۵ (۲۰۱۹-۲۱) کاهش یافت (لاغری تقریباً ثابت ماند).
نرخ بروز و مرگ و میر سل استاندارد شده بر اساس سن در هند از حدود ۳۹۰ به ۲۲۳ و از ۱۲۲ به ۳۶ در هر ۱۰۰هزار نفر در طول ۳۰ سال از ۱۹۹۰ تا ۲۰۱۹ بر اساس برآوردهای بار جهانی بیماری کاهش یافت. در کل، میانگین امید به زندگی از ۵۴ در دهه ۱۹۸۰ به حدود ۷۰ در زمان حاضر افزایش یافته است.
با این حال، مانند بقیه جهان، هند در حال تجربه گذار اپیدمیولوژیک است، جایی که پیشرفت حاصل شده در رسیدگی به سوء تغذیه و بیماری‌های واگیر توسط افزایش سریع افزایش وزن و چاقی و بیماری‌های غیرواگیر ناشی از آن مانند دیابت و فشار خون تحت الشعاع قرار می‌گیرد.
افزایش طول عمر نیز منجر به مشکلات جدید سالمندی و همچنین افزایش نرخ سرطان‌ها می‌شود. در اینجا، هند مطمئناً با چالش‌های مرتبط با اهداف SDG ۳.۴ تا ۳.۹ به طور مستقیم روبرو نمی‌شود. برای مثال، شیوع دیابت کامل از ۵.۵ درصد در دهه ۱۹۹۰ به بیش از ۸-۱۶ درصد در زمان حاضر افزایش یافته است، در حالی که افزایش تعداد واقعی بسیار چشمگیرتر است. هند اکنون کشوری با بالاترین تعداد دیابتی در کل جهان است که بیش از ۱۰۰ میلیون نفر تخمین زده شده است. علاوه بر این، تأثیرات غیرقابل انکار تغییرات آب و هوایی و آلودگی هوا بر سلامت وجود دارد که به طور نامتناسبی بر فقرا، حاشیه‌نشینان، زنان و کودکان و آسیب‌پذیرترین افراد تأثیر می‌گذارد.
حتی با توجه به دستاوردها، برخی حقایق بلافاصله آشکار می‌شوند.
اولاً، نرخ تغییر مثبت اندک بوده است: بسیار اندک برای دستیابی به هر یک از اهدافی که در طول دهه‌ها توسط فرآیندهای مختلف برنامه‌ریزی عمومی بارها تعیین شده است.
ثانیاً، تفاوت‌های بین داده‌ها هنگام تجزیه بر اساس طبقه، جنسیت، طبقه، وضعیت قبیله‌ای و اقلیت، یا حتی بیشتر از آن به صورت تقاطعی، با توجه به آسیب‌پذیری‌هایی مانند وضعیت گروه‌های قبیله‌ای بسیار آسیب‌پذیر، معلولیت، افراد تحت مراقبت نهادی و افراد بی‌خانمان چنان شدید است که تکان‌دهنده است.
داده‌ها جمع‌آوری نشده‌اند
با توجه به اینکه ما حتی داده‌های کافی را برای نشان دادن نابرابری عظیم و غیرقابل قبول که چشم‌انداز اجتماعی-اقتصادی فعلی را مشخص می‌کند، جمع‌آوری نمی‌کنیم، این امر تنها می‌تواند به طور گسترده توسط برخی تفاوت‌های شناخته‌شده‌تر نشان داده شود. به عنوان مثال، یک شاخص سلامت ترکیبی که توسط NITI Aayog در دور چهارم (۲۰۱۹-۲۰) تهیه شده است، کرالا، تامیل نادو و تلنگانا را در رتبه بالا و اوتار پرادش، بیهار و مادیا پرادش را در پایین قرار می‌دهد، جایی که ایالت‌های بزرگ‌تر درگیر هستند. قابل توجه است که تفاوت، حتی در این شاخص ترکیبی، بسیار زیاد است، با امتیاز کرالا ۸۲ در مقابل ۳۱ برای ایالت اوتار پرادش.
تفاوت‌های تقاطعی برای امید به زندگی نیز به همان اندازه گویا هستند، با کمترین امید به زندگی برای مردان ساکن در خانوارهای متعلق به فقیرترین گروه ثروت در مناطق روستایی (۶۲.۲ سال) و بالاترین برای زنان ساکن در خانوارهای متعلق به ثروتمندترین گروه ثروت در مناطق شهری (۷۷.۰ سال): میانگین تفاوت ۱۵ سال. در حالی که شیوع دیابت در حال حاضر در بین ثروتمندان بالاتر است، یک پنجم ثروتمندترین افراد به ترتیب ۱۲.۴، ۱۰.۵ و ۲.۳ درصد بیشتر احتمال داشت که از بیماری آگاه باشند، تحت درمان قرار گیرند و آن را کنترل کنند نسبت به یک پنجم فقیرترین افراد.
بنابراین، شکی نیست که هند در میانه یک بحران بهداشت عمومی گسترده قرار دارد که نیاز به مداخله فوری، برنامه‌ریزی‌شده، هماهنگ، دارای منابع کافی و تحت نظارت دقیق دارد. به طور مشابه، شکی نیست که این امر نیاز به رویکرد سیستمی دارد.
روایت تاریخ تحولات سیاست‌های بهداشتی فراتر از محدوده این مقاله کوتاه است؛ با این حال، ذکر تسلط یک دیدگاه خاص در چند دهه گذشته حائز اهمیت است. این امر به خوبی در اصطلاحی که به مرکز صحنه آمده است، به نمایش گذاشته شده است: «پوشش همگانی سلامت» (UHC). این اصطلاح معمولاً به این معنا تعبیر شده است، به عنوان مثال توسط HLEG در گزارش خود، به این معنی که دولت ممکن است به عنوان «ضامن و فعال، اگرچه لزوماً تنها ارائه دهنده، خدمات بهداشتی و مرتبط» عمل کند. به عبارت دیگر، در حالی که ممکن است سلامت همچنان به صورت عمومی تامین مالی شود، ممکن است به صورت خصوصی ارائه شود. به طور فزاینده‌ای، سیاست‌ها بیشتر به سمت نه تنها پذیرش بخش خصوصی سلامت بلکه به طور فعال ترویج آن تغییر کرده است.
قابل توجه است که هند در حال حاضر یکی از سیستم‌های مراقبت‌های بهداشتی خصوصی‌شده (و کمترین مقررات) در جهان را دارد. حدود ۷۵ درصد از تمام نیازهای مراقبت‌های بهداشتی در کشور توسط بازیگران خصوصی از جمله پزشکان غیررسمی آموزش‌ندیده/نادرست آموزش‌دیده تا بیمارستان‌های بزرگ، مجهز، تأثیرگذار و فوق تخصصی شرکتی، با تسلط دومی برآورده می‌شود. این چشم‌انداز بسیار خصوصی‌سازی شده به طور بدنامی با هزینه‌های بالای خارج از جیب (OOPE) و هزینه‌های فاجعه‌بار بهداشتی (CHE) مشخص شده است که به عنوان مواردی تعریف می‌شوند که خانوارها را به فقر سوق می‌دهند.
هزینه سلامت
در حال حاضر، هزینه‌های خارج از جیب حدود ۴۰ درصد از کل هزینه‌های بهداشتی را تشکیل می‌دهد و زمانی که آخرین بار توسط دفتر نظرسنجی نمونه ملی در سال‌های ۲۰۱۷-۲۰۱۸ برآورد شد، ۱۶ درصد از خانوارها متحمل هزینه‌های فاجعه‌بار بهداشتی (CHE) شدند. گزارش اخیر NITI Aayog نشان می‌دهد که میانگین هزینه بهداشتی سرانه ماهانه در حدود ۱۳ درصد از کل هزینه‌ها در مقابل هدف ۷.۸ درصد باقی مانده است. این بالاتر از حد قطع ۱۰ درصدی است که هزینه‌های فاجعه‌بار بهداشتی را تعریف می‌کند. برآوردهای دیگر از نظرسنجی هزینه مصرف خانوار در سال‌های ۲۰۲۲-۲۰۲۳ نشان می‌دهد که درصد هزینه‌های بهداشتی در هند روستایی ۷.۱۳ و در هند شهری ۵.۹۱ است که پایین‌تر است اما همچنان به عنوان میانگین بسیار بالا است.
HLEG با این استدلال که عناصر ضروری مراقبت‌های بهداشتی اولیه، از جمله پیشگیری و ارتقاء، ارائه نخواهد شد، علیه بیمه به عنوان استراتژی اصلی برای دستیابی به خدمات بهداشتی مقرون به صرفه برای همه، استدلال کرد. با این حال، این مسیر طرح‌های بیمه است که به معنای تمامیت UHC تبدیل شده است. طرح بیمه سلامت دولت، طرح آروگیا یوگا پرادهام مانتری جان (PM-JAY)، پاسخ اصلی آن به OOPE است. این طرح پوشش سالانه ۵ لاک روپیه را برای خانوارهایی با درآمد سالانه کمتر از ۱.۵ لاک روپیه فراهم می‌کند و به بیماران اجازه می‌دهد تا به امکانات دولتی و خصوصی منتخب دسترسی داشته باشند. این اخیراً برای پوشش دادن به تمام سالمندان گسترش یافته است.
هزینه‌های پایین دولت
در همین حال، هزینه‌های دولت برای بهداشت بسیار پایین‌تر از وعده‌های مکرر ۲.۵ درصد از تولید ناخالص داخلی باقی مانده است و در حال حاضر کمتر از ۲ درصد است. بخش قابل توجهی از بودجه بهداشت صرف PM-JAY می‌شود در حالی که معماری ترکیبی بهداشت عمومی از کمبود شدید بودجه و کمبود شدید نیروی انسانی رنج می‌برد.
با این چالش‌هاست که مراکز بهداشتی دولتی باید بیماران (و بودجه PM-JAY) را در حالی که با مراکز خصوصی که در آن وجود دارند رقابت می‌کنند، جذب کنند. آنها همچنان به خدمت‌رسانی به فقیرترین و دور افتاده‌ترین جوامع با وسایل کمیاب یا انگیزه برای بهبود کمیت و کیفیت ادامه می‌دهند. جایی که مردم دسترسی بهتری دارند، به دلیل درک کیفیت بهتر، اگرچه با هزینه مالی زیاد، مراقبت‌های خصوصی انتخاب می‌شود که منجر به OOPE و CHE می‌شود.
دولت علاوه بر هدایت بودجه عمومی به سمت بخش خصوصی از طریق PM-JAY، از طرق مختلف دیگری نیز از بازیگران خصوصی حمایت می‌کند، از جمله مزایای مالیاتی و «تأمین مالی ترکیبی» که به دنبال کاتالیز کردن کمک‌های مالی و سرمایه‌های امتیازی از منابع عمومی و خیرخواهانه برای بخش خصوصی هستند. همچنین طرح‌ها و برنامه‌های دولتی برای ارائه زمین با نرخ‌های بسیار امتیازی برای مراکز بهداشتی خصوصی وجود دارد. این شامل کالج‌های پزشکی خصوصی است که شهریه‌های هنگفتی را دریافت می‌کنند که با وعده سودهای آتی توجیه می‌شود.
حرکت به سمت ارتقای بخش خصوصی به عنوان یک «صنعت» منجر به نگرانی‌های بسیار جدی برای بهداشت عمومی می‌شود. در حال حاضر، حدود ۵۵ کرور نفر در PM-JAY ثبت نام کرده‌اند که انتظار می‌رود حدود ۴۰ درصد از جمعیت را پوشش دهد، اما معمولاً فقرای شهری را به دلایل درآمدی کنار می‌گذارد، حتی اگر آنها نمی‌توانند با درآمد کمتر از ۱.۵ لاک روپیه در سال زنده بمانند.
علیرغم پوشش، OOPE و CHE همچنان بالا هستند. مقایسه ساده OOPE بین کسانی که از خدمات خصوصی در مقابل خدمات عمومی استفاده می‌کنند، به طور پیش‌بینی‌شده نشان می‌دهد که حدود دو سوم پوشش PM-JAY در بخش خصوصی اتفاق می‌افتد، جایی که بیماران به طور کلی CHE های چهار برابر بیشتری را متحمل می‌شوند.
طبق مطالعه‌ای که در سال‌های ۲۰۲۱-۲۰۲۲ در چتیسگر انجام شد، در میان افرادی که تحت پوشش PM-JAY ثبت نام کرده بودند و از بیمارستان‌های خصوصی استفاده می‌کردند، نسبت افرادی که متحمل CHE شدند به ترتیب در سال‌های ۲۰۲۱ و ۲۰۲۲ به ۷۸.۱ درصد و ۷۰.۹ درصد رسید، با میانگین کلی OOPE در بیمارستان‌های خصوصی حدود ۱۰ برابر بیشتر از بیمارستان‌های دولتی است. فقدان کلی چارچوب‌های نظارتی قوی نیز منجر به شیوه‌های غیرمنطقی و غیر اخلاقی مانند سزارین‌های غیر ضروری (حدود پنج برابر بیشتر در بخش خصوصی نسبت به بخش دولتی)، هیسترکتومی و عمل‌های قلبی می‌شود. بنابراین، نه تنها پول عمومی عمدتاً به بازیگران خصوصی که سلامت را یک صنعت سودآور می‌دانند هدایت می‌شود، بلکه هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی را نیز از طریق پیشبرد «سه‌گانه‌سازی»، «پزشکی‌سازی» و «غیرمنطقی بودن» افزایش می‌دهد. علاوه بر این، کمبود خدمات با کیفیت برای آسیب‌پذیرترین افراد وضعیتی را حفظ می‌کند که در آن افراد با بدترین سلامت و نیازهای بیشترین نیاز، کمترین خدمات را دریافت می‌کنند.
واضح است که این یک بازی برد-برد نیست بلکه یک بازی با مجموع صفر برای بخش عمومی در حال مبارزه، کمبود بودجه و کمبود پرسنل است که نمی‌تواند در تامین مالی تقاضا رقابت کند. اگر بخش بهداشت عمومی شکست بخورد، نه تنها آسیب‌پذیرترین افراد خدمات کمتری دریافت خواهند کرد، بلکه هند نیز به دلیل عدم تاکید بر پیشگیری، همچنان در نبرد کاهش قابل توجه بیماری‌ها شکست خواهد خورد. در عین حال، همچنان به ریختن پول در چاه بی‌پایان صنعت بهداشت خصوصی ادامه خواهد داد. به عنوان شهروند، ما در نهایت هزینه بخش خصوصی را پرداخت می‌کنیم، اول به عنوان مالیات‌دهنده از طریق دولت و سپس دوباره به طور مستقیم به عنوان بیمار.
سلامت تجارت نیست. هند باید «حق سلامت» را در قانون برقرار کند و مسئولیت کامل دولت را مطالبه کند و به اندازه کافی در سیستم بهداشت عمومی سرمایه‌گذاری کند و یک بار برای همیشه سلامت را از چنگال منطق «صنعت» آزاد کند.
۲۵ دسامبر ۲۰۲۴
نظر شما